센터명	인천계양구건강가정·다문화가족지원센터	둥록 NO.	2019 -

	아이돌봄 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류접수시 제출 : 활동연계신청서/자기소개서/주민등록등본 1부/개인정보 제공·활용 동의서/제3자 정보제공 동의서/ 경력증명서, 자격증사본(해당자) /아이돌보미 채용 예정자 건강상태 본인확인서 1부. 면접통과후 제출 : 건강진단서 1부(B형간염, 결핵 및 잠복결핵 감염 등의 전염성 질병 및 정신질환, 마약대마 또는 향정신성의 약품 중독“정신질환자나 마약‧대마 또는 향정신성의약품 중독자 아님”이라는 문구 포함)/가족관계증명서 1부(본인)/ 3개월 내 찍은반명함판 사진 2장/통장사본 1부/교육비(20만원) 즉시 납부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2019년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

지원동기

(아이돌보미를 왜 하고 싶은지 구체적으로 작성,

그동안 경력사항 서술)

나의 강점·단점

강점

단점

아이 양육시

중요하다고

생각되는 점

앞으로의 포부

컴퓨터 활용능력

(해당하는 란에 ○표시하세요)

구분	상	중	하
인터넷 활용	컴퓨터관련 자격증 소지	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능	인터넷 검색가능
워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지	한글 타자로 문서작성 가능	한글 타자 가능

인천계양구건강가정·다문화가족지원센터 귀중

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제공 ․ 활용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 ․ 이용 하는 것에 동의합니다.

2019.     .     .

이름 :               (서명)

인천계양구건강가정·다문화가족지원센터 귀중

개인정보 제3자 정보제공 동의서

□ 제공받는 자

․ 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 인천광역시 아이돌보미 교육 기관

위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?  □ 예     □ 아니오

□ 제공받는 자의 이용목적

․ 개인 식별 및 아이돌보미 정보(이력)관리

․ 서비스 활동에 따른 만족도 조사

□ 제공항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

□ 제공받는 자의 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제3자 정보제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 제공 하는 것에 동의합니다.

2019.     .     .

이름 :               (서명)

인천계양구건강가정·다문화가족지원센터 귀중

아이돌보미 채용예정자 건강상태 본인 확인서

⧉ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘□’ 표시해 주세요.

질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

질병명	뇌 관련 질환	심장 관련 질환	고혈압	당뇨병	고지혈증	골다공증	폐결핵	기타 (암포함)
진단여부
약물치료여부

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

	뇌 관련질환	심장 관련 질환	고혈압	당뇨병	기타(암포함)
해당사항 있으면 표시

흡연, 정신건강, 기타 관련 문항

3. 지금까지 담배를 피운 적이 있습니까?

① 예, 현재 흡연중    ② 예, 지금은 끊었음   ③ 아니오

4. 지난 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.

	극히 드물었다 (1일미만)	가끔 있었다 (2~3일)	종종 있었다 (3~4일)	대부분 그랬다 (5일이상)
평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다
먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다
상당한 우울함을 느꼈다

5. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?

① 예(증상:                                            )  ② 아니오

위 사항은 사실과 다름이 없으며, 만약 건강상의 문제를 밝히지 않고 아이돌보미

활동 중 일어나는 사고에 대해서는 본인이 전부 책임질 것을 확인합니다.

2019 년     월     일

확인자                (서명)