						접수번호		※기관체크
2020 코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급지원신청서
신청 기관 정보	기 관 명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)				설립년월일
	홈페이지				E-mail
	주 소
	설립목적 (미션․비전)
사업 기본 정보	사 업 명	2020 코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급지원사업
	사업기간	2020. 3. 1 ~ 2020. 7. 31			서비스 지역	전국(대구, 경북우선)
	신청내역	· 긴급지원 □ 긴급생계비 □ 긴급물품구입 □ 긴급의약품구입 · 긴급주거비 □ 월세 일부 지원 · 긴급아이돌봄 □ 아이돌봄서비스 비용 일부 지원 ※ 서비스 지원 중복 불가(긴급지원, 긴급주거비, 아이돌봄 중 하나 선택) ※ 안내문 확인 후 추가서류 제출 필수. 추가서류 미 제출 시 신청 불가
	담당자	성명		소속 부서		전화
						FAX
		직위		담당 업무		E-mail
						Mobile

위와 같이 사회복지공동모금회 “2020 코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급 지원사업”을 신청합니다

2020년     월     일

기관대표자 :                 (인)

(사)한국미혼모지원네트워크 대표 귀하

기관추천 기술지

1. 인적사항

개인정보	이 름				생년월일
	휴대폰				이 메 일
	비상연락처
	주소
거주현황	□ 자가 □ 임대[□ 일반 □ 매입임대 □ 전세임대 □ 공공임대 □ 기타( )] □ 전세 □ 월세 □ 시설(시설명 : ) □ 기타( )
가구현황	□ 기초생활수급 □조건부수급 □차상위계층 □한부모가족지원대상자 □해당없음
양육자녀	구 분		첫째			둘째		셋째
	자녀 출생년도
	주 양육방법
가족지원
외부지원	지원기관			지원내용

2. 추천사유

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

담당자 :                (인)

신청자 기술지

기본인적사항

이 름		연락처		나이
주 소				이메일
가족특이사항	(예시) 가족구성원의 장애, 질환명 등			부양가족수	본인 제외 몇 명
현재근로여부	□ 유 □ 무(현재무급 사유: )			직장명
근무형태	□ 월급제 □ 시간제 □ 일용직 □ 성과제 ※ 시간제는 근무시간을 부분적으로 근무(예:아르바이트) ※ 일용직은 일당을 받는 근무형태(예:파출) ※ 성과제는 작업의 성과를 기준으로 임급 지급(예:보험)			계약기간
사회보험	□ 국민연금 □ 건강보험 □ 고용 □ 산재			건강보험	□ 직장보험 □ 지역보험

2. 현재 상황

※ 코로나로 인해 피해를 본 자신의 현재 상황에 대해 자세하게 기술

위 사항은 사실과 다름이 없으며, 본인이 직접 작성하였습니다.

신청자 :                (인)

개인정보수집 · 이용 및 제 3자 제공 동의서(필수서류)

2020 코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급지원

개인정보수집 · 이용 및 제 3자 제공 동의서

(사)한국미혼모지원네트워크에서는 2020 코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급지원 사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고 있으며, 관계 법령에 따라 개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 필요한 사항을 처리하고 있습니다

※ 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의

제공 대상 : 신청기관명(                           )

수집 · 이용목적 : ‘코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급지원사업’ 신청

수집 항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일, 직장명, 가족 수, 의료정보, 사회보험 가입현황, 소득, 주민등록번호

개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청기관명(                 ) 문서 보존기간까지

미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보의 수집 · 이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 ‘코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급지원사업’ 신청이 불가합니다.

개인정보의 수집 · 이용에 동의하십니까? □ 동의함   □ 동의하지 않음

고유식별정보(주민등록번호)의 수집 · 이용에 동의하십니까? □ 동의함   □ 동의하지 않음

(본인 통장 입급 시 필수, 그 외 선택)

※ 제 3자 제공에 대한 동의

제공대상 : (사)한국미혼모지원네트워크, 심사위원, 타 지원 기관

수집 · 이용목적 : ‘코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급지원사업’ 선정심사, 사업법, 공익법인 결산서류 공시 의무에 따라 주민등록번호를 수집(상속세 및 증여세법 시행규칙 별지 제31호 서식 부표1)

타 기관과의 중복방지를 위해 협력기관 및 유사사업 진행 기관과 신청자 정보 공유

수집항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일, 직장명, 가족 수, 의료정보, 사회보험 가입현황, 소득, 주민등록번호

개인정보 보유 및 이용 기간 : (사)한국미혼모지원네트워크 문서 보존기간까지

미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보의 수집 · 이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 ‘코로나바이러스19 피해 양육미혼모 긴급지원사업’ 신청이 불가합니다.

개인정보를 제 3자에게  제공하는 것을 동의하십니까? □ 동의함   □ 동의하지 않음

고유식별정보(주민등록번호)를 제 3자에게  제공하는 것을 동의하십니까? □ 동의함   □ 동의하지 않음

(본인 통장 입급 시 필수, 그 외 선택)

「개인정보보호법」 등 관련 법류에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 제 3자 제공에 동의합니다.

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

작 성 일 : 2020년     월     일

성    명 :                  (인)

(신청자 본인 작성)

∴ 개인정보 처리방침에 대한 자세한 내용은 홈페이지(http://www.kumsn.org)에서 확인하실 수 있습니다