아이돌보미 활동 연계 신청서

센터명	연천건강가정.다문화가족지원	연계 등록번호
※ 서비스제공기관 담당자 기재란

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) ※ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

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보유 및 이용기간	관리자 권한이 소멸되는 시점까지
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수집‧이용목적	아이돌봄지원사업 서비스 수행
수집근거 :	아이돌봄지원법 시행령 제 6조
고유식별정보	신청인 주민등록번호(외국인등록번호)
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제공받는자	제공하는 항목	제공받는 자의 이용목적	보유 및 이용기간
여성가족부	신청인이름, 신청인 주민등록번호(외국인등록번호)	신청인 소속 및 권한 확인	사업 종료 시 까지
㈜에스아이포유	신청인 이름, 신청인 주민등록번호(외국인 등록번호)	신청인 소속 및 권한 확인	사업 종료 시 까지
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2018년      월     일

이름 :             (서명)

한국건강가정진흥원 이사장 귀하

자기소개서

이 름		생년월일
자기소개
아이돌보미 지원동기 (특기/강점등)
아이돌보미 활동포부 및 계획