	긴급아이돌봄 전담인력 지원서

이 름							칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
생년월일				학 력
전화번호	(휴대폰/필수) (자 택)
거 주 지 주 소
아이돌봄 활동경험 이력사항		기간	활동사항		기관명	자격증 소지(해당자만)
	1	년 월 ~ 년 월				보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사（ ） 기타( )
	2	년 월 ~ 년 월
	3	년 월 ~ 년 월
	4	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ①금치산자·한정치산자 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 활동 자격 중지 ⑨아이돌보미 자격취소
이동수단	□ 자 차 □ 대중교통
지 원 동 기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함,2018년 제출자 면제)
위와 같이 긴급아이돌봄 전담인력 지원서를 제출합니다. 신청일 2018년 월 일 신청인 (서명 또는 인)