센터명	은평구건강가정다문화가족지원센터	등록 No.	2018- -

아이돌봄 활동 연계 신청서

성 명			생년월일
거 주 지 주 소	* 상세주소 포함
연 락 처	휴대폰(필수) : 자택 :		구 분		□ 일반인 □ 대학생(휴학생)
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주=본인
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급: ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
		돌봄 아동 만 연령		돌봄 인원
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
가족 사항	성 명	생 년 월 일		관 계		양 육 경 험
						□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 : 주중, 주말 / 요일 ~ 요일 시 ~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□ ① 이용자 가정 □ ② 돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
자 기 소 개
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 자격증사본 1부(해당자) / 주민등록등본 1부 + 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함) -면접 통과 후 제출
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

2018년도 아이돌봄지원사업 안내[서식 6호]에 근거함.

아이돌보미 개인정보 수집⦁이용 동의서

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1) 수집·이용 목적

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2) 수집항목

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∎ 아이돌보미 활동 이력

∎ 보수교육 등 촬영 및 촬영 사진

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∎ 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

∎ 아이돌보미 활동 이력

∎ 보수교육 등 촬영 및 촬영 사진

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∎ 통합업무관리시스템 관리: 준 영구

▢ 동의 함        ▢ 동의하지 않음

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2018년       월       일

성 명 :            (서명)

은평구건강가정·다문화가족지원센터 귀하