	개인정보 제 3자 제공 동의서

개인정보 제 3자 제공 동의서

1) 제공받는 자

지자체(00시, 000도), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있는 경우 기재
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 대상자 정보(이력)관리

(2) 서비스 활동에 따른 만족도 조사

(3) 서비스 모니터링 정보 취합

3) 제공항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호          (등본, 기본증명서 제출)

(2) 장애진단 유무 (장애인복지카드 사본 제출)

(3) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(4) 아이돌봄 활동이력

4) 제공받는 자의 보유 · 이용기간

(1) 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

5) 동의거부권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부 할 경우 아이돌보미 활동      에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위     해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

년     월     일

이름 :               (서명)

연제구 건강가정·다문화가족지원센터