[서식 4호]

장애아돌보미 지원서

(접수번호:        )

신청자	성 명			성 별		칼 라 사 진 (3.5×4.5cm)
	생 년 월 일			나 이	만 세
	연 락 처
	이 메 일
	거주지 주소
활동관련사항	활동가능지역
	활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
	활동희망장소	□①서비스 이용자 가정 □②돌보미 가정 □①과② 모두 가능
	활동희망대상	□자폐성장애 □지적장애 □뇌병변장애 □모두
	활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
	자 격 증	( 급 ) □ 기타 ( )
	결격여부 확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자․금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약․대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예 기간 중에 있는 자
	지원동기
	기타사항(관련 활동 경험 및 이력사항)
	기 간		활 동 사 항
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
서류	※ 1.주민등록등본 1부, 2.건강진단서 1부(면접통과 후 제출), 3.성범죄 경력 조회 동의서 1부(면접통과 후 제출), 4.관련자격증 사본 1부(해당자), 5. 경력증명서 및 자원봉사관련 증빙서류
관악구건강가정□다문화가족지원센터 귀중 본인은 장애아 돌보미 활동을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 다 음 □ 제공할 개인정보의 내용：개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처등), 돌보미 자격판정 자료(지원서에 기재된 자격정보, 활동사항, 경력정보, 질병관련 이력등), 개인이력 등 □ 수집정보 활용：장애아돌보미 관리, 자격관리, 돌보미 활동관리, 장애아돌보미 급여정산 및 만족도조사 등 업무 수행에 필요한 정보를 제공 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 2018년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

사 진 (3cm x 4cm)	이 력 서
성명	한 글		생 년 월 일	. . . (남·여)
한 자		전 화 번 호
주 소
학력	기	간	학 교 명	전 공 분 야
～	도시	고등학교(졸·중퇴)
～	대 학 교(졸·중퇴)
～	대 학 원(졸·중퇴)
경력	기 간	근 무 처	직 위	업 무 내 용
～
～
자격및 면허	취 득 년 월 일	자 격 · 면 허 명	시 행 처
. . .
신 장	cm	체 중	kg	취 미		특 기		종 교
소득수준	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 300만원 이하 □ 400만원 이하 □ 500만원 이하 □ 500만원 이상
가족사항	관 계	성 명	연 령	출 신 학 교	직 업	근 무 처	직 위
위에 기재한 사항은 사실과 틀림없습니다. 2018 년 월 일 성 명 :

자기소개서

[서식 4-1호]

	＜ 장애아돌보미 개인정보 제공 및 이용 동의서 ＞
본인은『장애아가족 양육지원사업』서비스 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보(성명, 주소, 주민번호, 연락처 등), 개인이력(서비스 제공이력, 자격증, 교육이력, 사회보험 등) 2. 수집정보 활용 - 장애아가족 양육지원사업 운용을 위한 서비스의 지불･정산, 만족도 조사, 근로여건 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 기타 장애아가족 양육지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
2018 년 월 일 신청인 (서명) 보건복지부 장관 귀하