다문화가족 진료비 지원사업 안내문

전북대학교병원 공공보건의료사업단은

다문화(결혼이주여성, 외국인근로자, 난민 등) 구성원이 적기 진단과 치료를 받아서 건강회복과 관리를 통한 삶의 질 향상과 사회구성원으로서의 역할 수행할 수 있는 기반을 마련할 수 있도록 다문화(결혼이주여성, 외국인근로자, 난민 등) 진료비 지원사업을 시행하고 있습니다.

□ 사업기간 : 2019.2.1. ~ 2019.12.31

□ 사업금액 : 22,500천원(사업비 소진 시까지)

□ 지원대상자 : 다음 아래조건을 모두 충족하는 자

가. 전북대학교병원 입원환자

나. 다문화인(결혼이주여성, 남편, 자녀 또는 외국인근로자, 난민 등)

다. 기초생활수급권자, 차상위경감대상자, 건강보험료 중위소득 100%이내 인자

(단, 외국인근로자, 난민은 건강보험미적용자로 진료과 추천을 받은 후 소득기준으로

지원여부를 결정함)

라. 신청문의: 전북대학교병원 의료사회사업팀 (250-1524)

표1. 2019년 건강보험료 중위소득 100% 기준

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,707,008
2인	2,906,528	94,808	75,719	95,962
3인	3,760,032	121,528	115,254	122,961
4인	4,613,536	150,844	151,910	152,850
5인	5,467,040	177,419	184,185	180,259
6인	6,320,544	206,091	219,834	209,942
7인	7,174,048	236,255	257,406	241,925
8인	8,027,552	263,711	287,857	272,807
9인	8,699,000	279,134	301,351	291,638
10인	9,536,000	306,683	326,539	324,976

□ 지원범위 : 입원 일부터 퇴원 일까지 발생된 본인부담금 1인당 250만원

※ 타 의료기관에서 수술이 필요하다는 의사소견서를 발급받은 경우 외래진료 및 검사비를 지원할 수 있음

□ 신청절차 및 통보

공공보건의료사업단

의료사회사업팀 문의

(250-1524)

신청서 및 구비서류제출

(지원결정심의)

신청자에게

유선통보

□ 구비서류

- 다문화 진료비지원사업 신청서 1부

- 다문화 진료비 지원 대상자 추천서(의료진) 1부

- 진단서 : 전북대학교병원 진료담당 전문의 발행

- 기초생활수급권자 혹은 차상위본인부담경감대상자인 경우 :

기초생활수급증명서  또는 차상위본인부담경감대상자증명서 1부

- 건강보험환자인 경우 : 건강보험료납부사실확인서

- 개인정보 수집∙이용 동의서

- 외국인등록증 사본, 여권사본, 입국비자사본, 전월세계약서(외국인근로자, 난민)

서식1.

다문화 진료비지원사업 신청서

(□다문화핵가족,  □ 외국인근로자 □ 난민)

□ 추천인 사항

추천자 명		추천기관명
부서 / 직책		연 락 처
이 메 일		팩 스

□ 추천대상자 공통작성 항목

인적 사항	이름					생년월일							성별			□남 □여
	의료보험상태			의료급여1종□ 의료급여2종□ 차상위□ 지역보험□ 직장보험□ 비보험□ 기타□ ( ）
	장 애 등 록			유□( 장애 급) 무□
가족 사항	관계		성명		생년월일		직업			월소득				핸드폰 번호
	자택 주소											자택 연락처
소득 재산 사항	월가구 소 득	월 원 ( 인 가구)						건강보험료 납 부 액				월 원
	재산	주 택		자가□ ( 시세 원) , 전세□ ( 보증금 원) 월세(또는 임대)□ (보증금 원 / 월 원) 무료임대□ (임대인과의 관계: )
		기타 자산		원				승용차			차종: 연식:
	부채	유□ ( 원 / 내용: ) 무□
정부 지원 사항	수급권자□ (생계급여 월 원) 장애수당□ (월 원)

가족 및 사회경제적 사 항	현재까지의 진료비, 생계비마련방법, 경제적 상태, 가족지지체계 현황 등의 내용을 상세하게 작성해 주세요 □ 결혼이주여성, 외국인근로자, 난민 출신국:
추 천 인 소 견 (지원필요성)

구비서류확인란	추천서□, 개인정보수집이용동의서□, 진단서(소견서)□, 의료진추천서□, 주민등록등본□, 건강보험자격득실확인서□, 건강보험납입증명서(6개월치)□, 차상위본인부담경감대상자증명서□, 의료급여증명서□, 수급자증명서□, 여권사본□, 외국인등록등사본□, 입국비자사본□, 급여명세서(3개월)□, 전월세증명서□

위와 같은 사유로 다문화 진료비 지원을 신청합니다.

2019  년         월         일

기관명 :                         담당자 :               (인)

서식2.

다문화 진료비 지원 대상자 추천서

(의료진)

(□다문화핵가족,  □ 외국인근로자 □ 난민)

■ 인적사항 등

성 명		나이/성별		병록번호
진료일자	□ 입원일자			병 실
	□ 외래일자			다문화 국가명
진 단 명
진 료 과			담당의사

■ 의료적 상태

□ Excellent	□ Good	□ Fair	□ Poor	□ Terminal

■ 치료계획

□ 입원

- 예상기간 :

- 수 술 명 :

- 화학요법(예, 아니오) 날짜 :     년   월   일

- 다른 치료계획 :

□ 외래

- 예상기간 :

- 수 술 명 :

- 화학요법 :

- 향후 치료계획 :

■ Comment

추천일 :  20   년    월   일

진 료 과 :

추천교수 :                   (서명 또는 날일)

전북대학교병원장 귀하

서식3.

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○ 개인정보 제공기관

개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20     년     월     일

*동의인:              (서명)  (환자 본인의 동의가 필요합니다.)  *연락처:

*지원 대상자와의 관계: