센터명		관리번호
※ 서비스 제공기관 담당자 기재란

회원가입 및 서비스 이용신청서(시간제, 영아종일제 공통)

회원 가입자	인적사항			성명 : / 성별 : (남, 여) / 나이 : 만 ___세 아동과의 관계 : (□ 부 □ 모 □ 기타< >)
				연락처	자 택 : 핸드폰 : 비상 연락처 : (아동과의 관계 : )
				e-mail
				현 주 소
				직장주소
	이용요금 반환계좌			① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주 :
가족 현황	가 족 수			실 거주 가족 : 인
	배 우 자			이름 : / 나이 : / 성별 : (남, 여)
	다른 가족 (가입자, 배우자, 돌봄 대상아동 제외)			이름 : / 나이 : / 성별 : (남, 여) 돌봄대상 아동과의 관계 :
	가족유형			□ 한부모가정(부자, 모자, 조손, 미혼모) □ 맞벌이 가정 □ 다문화가정 □ 다자녀가정 (12세 이하 3명, 36개월 이하 2명) □ 일반가정(비 취업모 등)
돌봄 대상 자녀	이 름	나이	성별	타정부지원 수급현황 ※ 이용시간도 기재할 것		신청유형	정부지원 ※관리자 기재
				□ 보육료 □ 양육수당 □유아학비 □ 농어업인 영유아양육비		□ 시간제 □ 종일제	□ 시간제(가, 나, 다, 라 / 시간 : _____) □ 종일제(가, 나, 다, 라 / 시간 : _____)
				□ 보육료 □ 양육수당 □유아학비 □ 농어업인 영유아양육비		□ 시간제 □ 종일제	□ 시간제(가, 나, 다, 라 / 시간 : _____) □ 종일제(가, 나, 다, 라 / 시간 : _____)
				□ 보육료 □ 양육수당 □유아학비 □ 농어업인 영유아양육비		□ 시간제 □ 종일제	□ 시간제(가, 나, 다, 라 / 시간 : _____) □ 종일제(가, 나, 다, 라 / 시간 : _____)
서비스 이용사유(구체적으로)
가정 현황	CCTV여부			① 있음 ② 없음 ③ 기타( )
	애완동물여부			① 있음 ② 없음 ③ 기타( )
요구 사항	서비스 요구사항
	서비스 희망시간
서비스 신청경로				① 홍보물 ② 방송매체 ③ 주변의 소개 ④ 기타 ( )
본인은 아이돌봄 「서비스 이용자 서약서」를 승인 및 준수할 것을 확약하며 서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 양천구건강가정 ․ 다문화가족지원센터

※제출 서류: 서비스 이용신청서, 응급처치동의서, 이용자서약서 각 1부(서약서의 경우 반드시 숙지 후 수기 서명 바랍니다.)