【별첨 1】

2026년도 안양시 아이돌보미 지원 신청서

아이돌보미지원자	성 명				생년월일
	연락처	(휴대전화)
	이메일
	주 소
	양육경험 (본인자녀)	□ 있음 : 년 □ 없음
취업 취약 유형 (중복체크 가능)		① 저소득층(기준중위소득 65%이하) ② 6개월 이상 장기실업자 ③ 고령자(만55세 이상) ④ 경증장애인 ➄ 북한이탈주민 ⑥ 외국인 ⑦ 결혼이민자 및 다문화가족 자녀 ⑧ 국가유공자
아이돌봄 관련 경력 및 교육 사항		기 간				활동내용						기관명
		년 월 일~ 년 월 일
		년 월 일~ 년 월 일
		년 월 일~ 년 월 일
자격증 소지 사항		자격증명				취득일자			발령처			비고
인터넷/스마트폰 활용능력 (영역별 체크)		영역				상	중				하
		홈페이지 가입 및 활용 가능
		스마트폰 활용 가능 (카카오톡 사용, 문자 발송, 길 찾기 등)
이중근로 여부		□ 예 □ 아니오		실업급여 수령 여부				□ 예 □ 아니오
결격여부 확 인		▣ 다음 해당하는 사항이 있다면 체크하십시오. (□ 예 □ 아니오) 1. 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 2. 정신질환자 3. 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 4. 삭제 5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 7. ｢아동복지법｣제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8. 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 9. 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동참여 경로		□관련신문 □인터넷 □주변권유 □현수막 □전단지 □기타 ( )
자기소개서
특기 및 강점
지원동기 및 아이돌보미에 대한 포부
양육 경험을 통해 느낀 점
※ 제출서류 및 첨부서류 □ 필수서류 : 지원신청서 1부, 아이돌보미 활동 시간 조사표 1부, 개인정보수집동의서 □ 첨부서류 : 아이돌보미 양성교육 수료증 1부, 관련 자격증(면제자) 1부, 경증장애인 확인서 1부 등
위와 같이 아이돌보미 신청서를 제출합니다. 신청일 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

【별첨 2】

아이돌보미 활동 가능 시간 조사표

1. 정기적으로 활동 가능 요일에 체크해 주세요.

월	화	수	목	금	토	일

2. 정기적으로 활동가능 한 시간에 체크해 주세요.

06:00 ~ 09:00	07:00 ~ 10:00	10:00 ~ 13:00	13:00 ~ 16:00	16:00 ~ 20:00	20:00 ~ 23:00

3. 실업급여 수급 유무에 체크해 주세요.

실업급여 수급(有 )	실업급여 수급(無 ) 해당없음

본인은 최종 합격 후 활동 할 수 있는 요일 및 시간 등을 체크하였으며,

체크한 일정에 따라 돌봄 활동이 연계 됨에 동의합니다.

(※지원 시 응답한 조사표와 실제 활동 가능 시간 및 요일이 다를 경우 합격 취소 처리됩니다.)

2026년     월     일

성명 :             (성명)

개인정보 수집 및 이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	성명(한글, 한자), 생년월일, 연락처(휴대전화) 주소(현거주지), 경력증명(직장명, 직장주소 등), 자격증 현황, 학력 현황, 주민등록등본, 반명함판 사진, 급여통장, 범죄경력회보서 등
개인정보의 수집 및 이용목적	센터는 아이돌보미 채용과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다. 1. 채용결격사유의 확인 2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등) 3. 기타 센터의 사정상 필요한 경우
개인정보의 보유 및 이용기간	센터는 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날에 보유 개인정보를 즉시 파기합니다. 다만, 아이돌보미 경력증명서 등의 발급을 위하여 필요한 정보는 아이돌보미의 퇴직시 요청이 있는 경우 보유기간을 3년 연장할 수 있습니다.
근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

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수집하는 고유식별 정보의 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집･이용 목적	근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사노무 관리를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다. - 채용결격사유의 확인, 임금지급 등 인사노무관리업무
고유식별정보의 보유 및 이용 기간	근로관계 종료일로부터 3년이 지나는 날까지 보유하며,근로자가 별도로 요구하지 아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.
※ 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

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제공받는 자	관할 구청장, 관할 경찰서장, 세무법인, 단체보험 보험사
개인정보의 제공 목적	채용결격사유, 단체보험 가입, 인사노무 관리
개인정보의 제공 항목	성명, 주민등록번호, 주소지,
개인정보의 보유 및 이용기간	근로계약이 종료되는 날까지
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4. 사진영상 촬영과 활용 동의

사용 동의 항목	초상권이 인정되는 사진 또는 영상물
수집이용 및 제공의 목적	센터가 촬영하는 사진(초상) 또는 영상물은 센터가 제작하고 배포하는 콘텐츠에 (비)영리목적과 홍보목적으로 사용됩니다.
사용형태	(비)영리목적의 온·오프라인 홍보 자료 및 내부문서 : 홍보용기사, 홈페이지 및 SNS 등
보유기간	촬영일로부터 영구적으로 보유 및 이용 ※퇴사 후 개별 요청 시 삭제가능
※ 위의 내용에 따라 본인의 초상권을 사용하는 것에 동의하며, 촬영자 및 제공처에 일체의 이의을 제기하지 않을 것을 동의합니다. ※ 인화된 상태의 사진 또는 저장매체를 통해서도 촬영자 또는 제공처 등에 귀속될 수 있다는 점에서도 동의하며 인격을 침해하지 않는 범위 내에서 저작물에 대한 편집 및 후보정을 할 수 있음을 동의합니다. ※ 초상권 수집에 대해 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 콘텐츠제작에서 제외되며 교육·행사 참여가 불가능할 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

2026년     월     일

성명 :             (인)

【별첨 3】

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개인정보의 수집 및 이용목적	센터는 아이돌보미 채용과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다. 1. 채용결격사유의 확인 2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등) 3. 기타 센터의 사정상 필요한 경우
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보유기간	촬영일로부터 영구적으로 보유 및 이용 ※퇴사 후 개별 요청 시 삭제가능
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사진촬영 및 활용에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2026년     월     일

성명 :             (인)