개인정보 수집·이용 동의서

1) 수집･이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 오산시건강가정지원센터·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2-1) 필수정보

□성 명				□생년월일	년 월 일	□성 별	□ 남 □ 여
자택전화				□휴대전화
□주 소
직 업				e-mail	@
가족사항	관 계	성 명	성별	생년월일	연락처	직 업	동거여부	□서 명
				년 월 일
				년 월 일
				년 월 일
				년 월 일
				년 월 일

※ 체크(□)된 항목은 반드시 기입해 주시기 바랍니다.

2-2) 선택정보

상담서비스
상담문제, 혼인여부, 혼인지속상태, 문제여부, 병력(우울증, 치료경력 등), 법적소송여부 등
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

3) 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기간

경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 오산시건강가정·다문화가족     지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 이해하였으며, 건강가정·다문화가족지원서비스 제공을 위     해 위의 개인 정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2018년    월    일

이름 :             (인)

오산시건강가정·다문화가족지원센터 귀중