붙임 1. 개인정보 수집 및 이용 동의서 양식

건강가정․다문화가족지원센터 개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집․이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업 등

신청자 정보	성명		생년월일
	주소		연락처
	이메일		직업

3) 보유․이용 기간

○ 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된

문서보관기간 경과 후 파기

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

___ 동의함  ___ 동의하지 않음

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정지원센터 및 다문화가족 지원센터,

충북대학교

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계, 프로그램 활동사진

4) 제공받는 자의 보유․이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

___ 동의함   ___ 동의하지 않음

3. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

2017년   월    일

이름 :             (서명)

청주시건강가정․다문화가족지원센터 귀하

붙임 2. 이력서 양식

이 력 서
성 명	(한자 , 영문 )
생 년 월 일
주 소
연 락 처	전 화 : 휴대전화 : 이 메 일 :

학  력

○○○○년  ○○월                                   - 내 용 기 재 -

○○○○년  ○○월

○○○○년  ○○월

○○○○년  ○○월

경  력  및  자 격 사 항

○○○○년  ○○월  ~ ○○○○년  ○○월                - 내 용 기 재 -

○○○○년  ○○월  ~ ○○○○년  ○○월

* 자격 사항 (급수와 발행처 기재) *

∘

∘

∘

자기소개 (본인의 장점, 단점 등 간락하게 기재해주시기 바랍니다.)

활동에 임하는 각오