사례관리지원단 신청서

<별첨1>

성 명			생년월일	년 월 일
연 락 처			E-mail
주 소
학 력	대학교	년 월 일 대학교 과(재학, 졸업)
	대학원	년 월 일 대학원 과 전공석사(재학, 수료, 졸업)
봉사가능 요일 및 시간
자원봉사 경 력	기 간		봉사 장소	봉사 내용
지원동기
참여경로	□ 센터 홈페이지 □ 지인소개 □ 학교 □ 기타 ( )
VMS가입유무	□ 가입(VMS ID: ) □ 미가입
상가 본인은 사례관리지원단 신청을 위한 개인정보 제공에 동의하며, 청주시 건강가정다문화 가족지원센터 가족역량강화지원사업 사례관리지원단 활동을 위해 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 청주시 건강가정·다문화가족지원센터 귀하