- 인천광역시동구 건강가정·다문화가족지원센터 -

위 탁 신 청 제 출 자 료

Ⅰ. 위탁운영신청서 【 서식 1 】

Ⅱ. 기관 일반현황  【 서식 2 】

1. 기관 일반현황                          2. 설립근거 및 목적

3. 기관 대표자 및 센터장 현황             4. 임원현황

5. 기관 조직도 및 직원 현황               6. 재정현황

Ⅲ. 사업운영실적  【 서식 3 】

1. 기관 운영실적                          2. 사업 운영실적

3. 지역사회 네트워크 구축현황

Ⅳ. 사업계획서  【 서식 4 】

1. 위탁신청의 배경 및 목적                2. 사업목표 및 운영방침

3. 조직구성                               4. 사업계획

5. 센터운영                               6. 지역사회 협력조성

7. 세입․세출 예산서                        8. 기타 기관 특수시책

Ⅴ. 서약서 【 서식 5 】

* 각 서식별 요청한 첨부 서류 및 증빙서류, 기타 평가에 필요한 서류 등 반드시 제출

2018.    .

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○

〔서식1〕

동구건강가정·다문화가족지원센터 위탁운영신청서

신청법인(단체)

현        황

법인(단체)명

법인(단체)등록번호

소재지

설립일

대표자 성명

대표자 생년월일

연락처

팩스번호

센   터  장

현       황

(내정자)

성    명

생년월일

주    소

전화번호

주요경력

업무담당자

성    명

(직 위)

전화번호

인천광역시 동구 건강가정·다문화가족지원센터를 수탁 운영하고자 붙임 관련서류를

첨부하여 신청합니다.

2018.    .    .

신청인 : 법인(단체)대표             (인)

첨부서류 : 1. 기관 일반현황

2. 사업운영실적

3. 사업계획서

4. 서약서

인천광역시 동구청장 귀하

개인정보 수집·이용 동의

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : 인천 동구 건강가정·다문화가족지원센터의 수탁운영 신청

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 주요경력, 자격 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위탁 운영기간 및 퇴사 후 3년

동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 위탁 선정에서 제외될 수 있습니다.

위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까 ?  □예,  □ 아니오

2018.    .    .         신청인               (인)

〔서식2〕

기관 일반현황

1. 기관 일반현황

가. 기관명칭 :

나. 기관유형 :

다. 설립일자 :

라. 소 재 지 :

마. 기관연혁

년 월 일	내 용	비 고

※ 법인허가증, 단체등록증, 사업자등록증, 법인등기부등본, 정관 등 첨부

2. 설립근거 및 목적 (정관내용)

가. 설립근거 :

나. 목 적 :

3. 기관 대표자 및 센터장 현황

가. 대표자

성명	생년월일	주소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

나. 센터장(채용예정자)

성명	생년월일	주소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

※ 가족관련 및 다문화 관련 업무경력 위주로 작성

다. 센터장 근무경력 현황(채용예정자)

구분	센터명	근무기간	근무경력	연락처	증빙자료 (페이지수)
			년 월

라. 센터장 자격증 취득 현황(채용예정자)

취득일자	자격증종류	시행기관	증빙자료 (페이지수)	비고

※ 첨부서류 : 이력서, 건강가정사 관련 교과목 이수 증명서류 일체(양성교육 수료증 사본,                 졸업증명서, 성적증명서, 동일교과목확인서등), 경력증명서(가족관련사업),                센터장 경력관련 증빙

4. 임원현황:        명 (대표이사     명, 이사     명, 감사     명 )

직 위	성 명	생년월일	직 업	임 기	연 락 처

5. 기관 조직도 및 직원현황

가. 조직도

나. 상근직원 현황

부서(직위)	성 명	생년월일	입사일	담당업무	비 고

6. 재정현황

가. 기관 재산 현황 (공고일 기준)

1) 총괄

(단위 : 천원)

구 분	합계(A+B-C)	부동산(A)	동산(B)	부채(C)	비 고
합 계
목적사업용 기본재산
수익용 기본재산
기타재산 (보통재산)

2) 재산 성질별 현황

ⓛ 목적사업용 기본재산

○ 부동산(토지)

(단위: 천원)

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	공시지가 (㎡)	총가액 (천원)	비고 (용도)
계
1

※ 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 공시지가 확인원 첨부

○ 부동산(건물)

(단위: 천원)

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	총가액 (천원)	비고 (용도)
계
1

※ 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본 등 증빙자료 첨부

○ 동산현황

(단위: 천원)

금융기관명	계좌번호	잔 액	비 고

※ 예금잔액 증명, 유가증권 잔고 등 공공증서로 첨부

○ 부채현황

(단위: 천원)

항 목	내 용	금 액	비 고

※ 부채증명확인원 등 증빙서류 첨부

② 수익용 기본재산(임대계약서 사본 등 관계증빙 서류 첨부)

○ 부동산(토지)

(단위: 천원)

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	공시지가 (㎡)	총가액 (천원)	비고 (용도)
계
1

※ 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 공시지가 확인원 첨부

○ 부동산(건물)

(단위: 천원)

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	지방세 과표	총가액 (천원)	비고 (용도)
계
1

※ 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본 등 증빙자료 첨부

○ 동산현황

(단위: 천원)

금융기관명	계좌번호	잔 액	비 고

※ 예금잔액 증명, 유가증권 잔고 등 공공증서로 첨부

○ 부채현황

(단위: 천원)

항 목	내 용	금 액	비 고

※ 부채증명확인원 등 증빙서류 첨부

③ 기타 재산(보통재산)

○

○

나. 최근 3년간(‘15~’17년) 기관 연간수입액

(단위: 천원)

수입내역	2015	2016	2017	비고
계
수익사업
재산수입
보조금
후원금
차입금
전입금
기타

※ 연도별 증빙서류 첨부

다. 최근 3년간 결산서

(단위: 천원)

구분	세입						세출
	계	보조금	사업수익	전입금	후원금	기타	계	인건비	운영비	사업비

※ 연도별로 재무재표(관할 세무서 발행) 또는 결산서 첨부

〔서식3〕

사업 운영 실적

1. 기관 운영실적

가. 도덕적․법적 건전성 (수상, 우수인증, 우수사례 등)

(2015 ~ 2017)

연월일	내용	시행기관	비고

※ 원본대조필 날인한 증빙자료 제출

나. 지도감독 결과 지적사항

(2015 ~ 2017)

점검일시	점검기관	점검내용	지적사항	조치결과

2. 사업 운영실적

가. 건강가정·다문화가족지원센터(통합센터) 운영실적

(2015 ~ 2017)

시설종류	시설명	소재지	운영기간	시설규모 (연면적)	기관지원금 (연간)	종사자 수	기관건립 /수탁여부

※ 시설 신고필증 사본 등 증빙서류 첨부

나. 기타 사회복지시설 운영실적

(2015 ~ 2017)

시설종류	시설명	소재지	운영기간	시설규모 (연면적)	기관지원금 (연간)	종사자 수	기관건립 /수탁여부

※ 관계법령에 따른 시설유형 표기

※ 시설 신고필증 사본 등 증빙서류 첨부

다. 수상/평가실적

(2015 ~ 2017)

연월일	내용	시행기관	비고

※ 원본대조필 날인한 증빙자료 제출

라. 지도감독 결과 지적사항

(2015 ~ 2017)

점검일시	점검기관	점검내용	지적사항	조치결과

3. 지역사회 네트워크 구축 현황

(유관기관·단체 네트워크 구축 현황, 인적자원 확보현황 등)

○

○

○

〔서식4〕

건강가정․다문화가족지원센터 사업계획서

1. 위탁신청의 배경 및 목적

2. 사업목표 및 운영방침

3. 조직구성

가. 센터장 및 종사자 확보계획

1) 센터장 채용계획(경력, 자격증 첨부)

2) 종사자 전문성 확보 등

나. 조직구성 및 업무분장

1) 조직도

2) 업무분장 내역

4. 사업계획

가. 센터의 활성화를 위한 장․단기 계획

* 구체적으로 작성

나. 프로그램의 구성 및 운영방안

* 사업내용, 운영방법, 운영 프로그램, 지역사회협력방안, 자원봉사자 확보방안, 부담액 등            구체적으로 작성

* 관련 법령 및 지침 등에 의거 기본사업, 특성화 사업 등으로 구분하여 구체적으로 작성

5. 센터 운영

가. 센터운영의 전문성 강화 방안

나. 센터운영의 투명성·공정성 제고 방안

다. 재정운영 계획

라. 재정투자 계획 (향후 3년간 자부담금 등)

- 후원금 조달 외에 기관의 재정부담금 지원 등의 방법 및 해당재원 마련을 위한 계획을        구체적으로 작성

(단위: 천원)

연도별	자부담금	부담방법	부담시기	비고
2019년도
2020년도
2021년도

※ 첨부서류 : 기관인감증명서,  법인 부담 출연계획에 대한 이사회 의결서(회의록) 사본 1부

※ 위탁기관으로 결정 후 본 사항을 협약서에 명시하며 공증 및 이행보증보험가입

마. 시설물관리에 관한 계획(점검, 교육, 훈련 등)

6. 지역사회 협력조성

가. 지역사회 내 공신력 제고방안

나. 유관기관과의 협력관계 구축방안

다. 지역사회내 인적․물적 자원동원 및 활용방안

7. 세입·세출 예산서 : 2019∼2021년 별도 작성

8. 기타 기관 특수시책

〔서식5〕

서   약   서

법인(단체)명 :

주         소  :

대표자 성명 :

상기 본 법인(단체)는 금번 인천광역시 동구 건강가정·다문화가족지원센터

수탁기관 공모 신청에 있어 각 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인

하며, 만약 허위사실이 발견 되었을 시 신청의 무효 및 민 ․ 형사상

모든 책임을 감수하겠습니다. 또한 수탁기관 심사결과에 이의를 제기

하지 않겠으며, 수탁기관으로 선정될 경우 인천광역시 동구와의 협약사항을

성실히 이행할 것을 확약합니다.

2018년   월    일

○○법인(단체) 대표 :            (인)

인천광역시 동구청장 귀하