센터명	광주남구사단법인그루터기	연계 등록번호
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아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거주지 주소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	은행명 : 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약 계층 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급: ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기 타 ( )
이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보 나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서 류 : 주민등록등본 1부 / 건강진단서1부(일반채용신체검사, B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 명 또는 인)

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수집근거 :	아이돌봄지원법 시행령 제 6조
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㈜에스아이포유	신청인 이름, 신청인 주민등록번호(외국인 등록번호)	신청인 소속 및 권한 확인	사업 종료 시 까지
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년     월     일

이름 :         (서명)

사단법인그루터기대표 귀하

이 력 서
성 명	(한자 영문 )
생년월일	-
주 소
연 락 처	휴대전화 :
	전 화 :
	이 메 일 :

■ 학력사항

년월일	학교/학과	전공

■ 경력사항 (4대보험적용)

년월일	근무처	직급

■ 자격 및 교육사항

자격 및 교육사항	해당년월일	발행처 / 교육처

■ 기타사항 (봉사활동 등)

년월일	관련기관	내용

자 기 소 개 서

1. 자기소개(성격의 장단점, 특기, 지원동기 등 구체적으로 기술)

2. 경력사항 중 담당업무에 관한 사항

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