삼척시건강가정·다문화가족지원센터 아이돌보미 응시원서
접수번호					지원분야
성명	한글				한자						영문
생년월일
취업가능연령	법정 취업가능연령(만 19세) 이상입니까? (해당되는 곳에 √ 하시오.) ⃞ 예 ⃞ 아니오
주소 (우편번호) (현거주지)
연락처	전화번호	전화								휴대전화
	전자우편
학력 및 전공		전공				부전공								졸업/재학/수료
		전공				부전공								졸업/재학/수료
		전공				부전공								졸업/재학/수료
직무관련 총 경력 ( 년 개월)	근무처	직위		담당 업무(직무내용)									근무기간(연, 월)
													년 월 ~ 년 월
													년 월 ~ 년 월
													년 월 ~ 년 월
자격증 및 특기사항	관련 자격증	자격사항							발행처				취득일
													( 년 월 취득)
													( 년 월 취득)
													( 년 월 취득)
자기소개 등 활동사항
기타 취업지원 대상 여부	구분							해당 여부
	기준 중위소득 60% 이하
	6개월 이상 장기실업자
	여성가장 * 여성 실업자 중 가족부양 책임이 있는 자
	만 55세 이상 고령자
	장애인
	북한이탈주민, 결혼이민자
※ ‘제출된 서류는 최종합격자 발표 이후 20일 동안 불합격자 중 신청자에 한하여 반환할 예정임’(최종 합격자의 서류는 기관에서 보관) 본인은 삼척시건강가정·다문화가족지원센터 아이돌보미 채용에 응시하고자 원서를 제출합니다. 2019년 월 일 성명 (인)

[붙임 1]

[붙임 2]

자기소개서

성장과정

나의 장점

나의 보완점

지원동기 및 포부

경력소개(경력사항 중 담당업무에 관한 사항)

자신에 대한 소개를 자유롭게 기술

※ 지원서상의 모든 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

작성일자 : 2019년   월   일  작성자 :             (서명)

[붙임 3]                     아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
복용하는 약물 ① 혈압약( )② 고지혈증약( )③ 당뇨약( )④ 골다공증약( )⑤ 기타( )
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환검사,정신질환자나 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아닌을 증명하는 문구 포함: 면접 통과 후 제출), 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[붙임4]

서식 12-1	아이돌보미 개인정보 수집･이용동의서

삼척시건강가정·다문화가족지원센터는 지원자의 개인정보를 중요시하며, 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 및 「개인정보보호법」에 관한 법률을 준수하고 있습니다.

삼척시건강가정·다문화가족지원센터는 아이돌보미 신규채용을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하며 법률에서 정한 경우를 제외하고는 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

1. 수집･이용 목적

(1) 채용심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

(2) 소득세 납부

2. 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호

(2) 가족정보(가족관계, 성명), 급여이체 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동이력

3. 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

4. 동의거부권리

(1) 위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 지원에 불이익이 있을 수 있습니다.

(2) 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

년    월    일

성  명 :                  (인)

[붙임5]

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 삼척시 건강가정·다문화가족지원센터(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 아이돌봄 활동 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
삼척시 경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)