센터명	인천계양구건강가정·다문화가족지원센터	접수번호	2018 -

	아이돌보미 활동 연계 신청서

이    름

주민등록번호

-2******(뒷자리 ×)

연 락 처

휴대폰 필수                                     자택

거 주 지

주    소

□ 자녀양육경험 :        년(본인의 자녀)

□ 양육경험 없다

활동수당 수령계좌

① 은행명 :              ② 계좌번호 :                           ③ 예금주(본인):

취업취약

계층 유형

중복체크가능

① 국민기초수급권자     ② 차상위 계층         ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하)   ④ 6개월이상 장기실업자  ⑤ 여성가장    ⑥ 고령자(만55세이상)   ⑦ 장애인(등급:   )   ⑧ 북한이탈주민  ⑨ 결혼이주자  ⑩해당사항없음

자격증소지

(해당자만)

보육교사 자격증(  )                 간호사 자격증(   )              유치원정교사 자격증(   )

장애아관련 자격증(   )              초등학교 정교사(   )            기타(                  )

아이돌봄 관련

활동경험,

기타 이력사항

기  간

활 동 사 항

기관명

년      월  ~     년     월

년      월  ~     년     월

년      월  ~     년     월

년      월  ~     년     월

결격여부

확    인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오)

① 미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약·대마 또는 항정신성의약품 중독자 ⓸ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⓹ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⓺ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⓻ 「아동복지법」 제17조 위반에 ᄄᆞ른 같은 법 제71조 제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌등에 관한 제 2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동·청소년대상 범하여 형 또는 치료 감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동가능지역

□ 귤현동, 장기동, 이화동, 동양동            □ 기타지역(                                                   )

활동가능시간

□ 언제든지                     □ 오전  < 6시 ~ 9시               >

□ 토, 일, 임시공휴일            □ 야간  < 17시~ 12시      새벽    >

차량소유(운전)

□ 가능     □ 불가능

활동참여경로

□ 지하철광고          □ 현수막              □ 인터넷                 □ 주변권유        □ 기타 (        )

아이돌보미에 대한 기타사항

아이 돌보미 계약 해지	* 아이돌보미가 법 제6조(결격사유), 제32조(자격정지) 및 제33조(자격취소)에 해당하는 경우와 상기 서비스제공기관에서의 활동을 포기하기로 스스로 의사를 밝힌 경우 * 아이돌보미 연계중지 □ 1년간 보수교육을 수료하지 않은 자 □ 스스로 3개월 이상 연계 활동을 전혀 하지 않은 자 □ 연계중지 대상자는 소속된 돌보미 인원에 미포함하고 보수교육 대상에서 제외 * 단, 연계 재개를 원하는 경우 의사확인(면담)을 거쳐야 하며, 법 제7조 및 시행규칙 제3조에 따라 미활동 기간이 2년 이내인 경우 당해 보수교육을 이수하여야 연개 재개가 가능하고, 2년을 초과한 경우 양성교육(교육비 자부담)을 이수해야 연계 재개가 가능 * 무단이탈, 잦은 지각의 반복 등으로 서비스를 제공하는 것이 상당히 불합리한 경우

서류접수시 제출 : 활동연계신청서/자기소개서/주민등록등본 1부/개인정보 제공·활용 동의서/제3자 정보제공 동의서/경력증명서, 자격증사본(해당자) /아이돌보미 채용 예정자 건강상태 본인확인서 1부.

면접통과후 제출 : 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환 검사 표기, ‘정신질환자나 마약대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님

을 증명함’문구가 반드시 기재되어 있어야 함)/가족관계증명서 1부(본인)/반명함판 사진 1장/통장사본 1부/교육비( 20만원) 납부

위의 사항을 확인하였으며, 다음과 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다.

신청일:             년         월        일

신청인:                        (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

지원동기

(아이돌보미를 왜 하고 싶은지 구체적으로 작성,

그동안 경력사항 서술)

나의 강점·단점

강점

단점

아이 양육시

중요하다고

생각되는 점

앞으로의 포부

컴퓨터 활용능력

(해당하는 란에 ○표시하세요)

구분	상	중	하
인터넷 활용	컴퓨터관련 자격증 소지	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능	인터넷 검색가능
워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지	한글 타자로 문서작성 가능	한글 타자 가능

인천계양구건강가정·다문화가족지원센터 귀중

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제공 ․ 활용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 ․ 이용 하는 것에 동의합니다.

2018.     .     .

이름 :               (서명)

인천계양구건강가정·다문화가족지원센터 귀중

개인정보 제3자 정보제공 동의서

□ 제공받는 자

․ 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 인천광역시 아이돌보미 교육 기관

위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?  □ 예     □ 아니오

□ 제공받는 자의 이용목적

․ 개인 식별 및 아이돌보미 정보(이력)관리

․ 서비스 활동에 따른 만족도 조사

□ 제공항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

□ 제공받는 자의 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제3자 정보제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 제공 하는 것에 동의합니다.

2018.     .     .

이름 :               (서명)

인천계양구건강가정·다문화가족지원센터 귀중

아이돌보미 채용예정자 건강상태 본인 확인서

⧉ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘□’ 표시해 주세요.

질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

질병명	뇌 관련 질환	심장 관련 질환	고혈압	당뇨병	고지혈증	골다공증	폐결핵	기타 (암포함)
진단여부
약물치료여부

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

	뇌 관련질환	심장 관련 질환	고혈압	당뇨병	기타(암포함)
해당사항 있으면 표시

흡연, 정신건강, 기타 관련 문항

3. 지금까지 담배를 피운 적이 있습니까?

① 예, 현재 흡연중    ② 예, 지금은 끊었음   ③ 아니오

4. 지난 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.

	극히 드물었다 (1일미만)	가끔 있었다 (2~3일)	종종 있었다 (3~4일)	대부분 그랬다 (5일이상)
평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다
먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다
상당한 우울함을 느꼈다

5. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?

① 예(증상:                                            )  ② 아니오

위 사항은 사실과 다름이 없으며, 만약 건강상의 문제를 밝히지 않고 아이돌보미

활동 중 일어나는 사고에 대해서는 본인이 전부 책임질 것을 확인합니다.

2018 년     월     일

확인자                (서명)