센터명	안동시건강가정지원센터	연계등록번호

	아이돌봄 신청서

이 름			주민등록번호
연락처	(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소	(주민등록상 주소)				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
	(실 거주지)
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 고령자(만 55세 이상) □ 장애인(등급: ) □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증( ) 간호사 자격증( ) 유치원정교사 자격증( ) 장애아관련 자격증( ) 초등학교 정교사( ) 중등학교 정교사( ) 기타( )
아이돌봄관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역 (중복체크 가능)	□ 전체지역 □ 옥동 □ 송현 □ 용상 □ 정하 □ 태화 □ 시내 인근 □ 경북도청 □기타( )
활동가능시간 (□해당란 체크)	□ 평일 가능시간 ( 시 분 ~ 시 분) □ 주말 ( 토요일 가능시간: / 일요일 가능시간: ) □ 언제든지 □ 기타 ( )
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
기 타 (□해당란 체크)	□ 실업급여 수급자 □ 실업급여 수급 예정자 □ 해당없음
	□ 방과후 돌봄교사(교육부) □ 숲해설사(산림청) □ 장애인 활동보조(보건복지부) □ 요양보호사(보건복지부) □ 노인돌봄(보건복지부)
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기 (특기/강점 등)
제출서류 : 개인정보수집이용동의서 1부
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)