【서식 1】

2018년 경상남도 다문화가족 무료 건강검진 신청서
Ⅰ. 기본사항							접수번호 (미기재사항)
1. 신청인1 (결혼이민자)	성명	영문					생년월일	예) 1989. 08. 25
		한글
	집전화						직업
	핸드폰
	주소 ( - )
2. 신청인2 (남편)	성명						생년월일	예) 1989. 08. 25
	신청인1과의 관계						핸드폰
	직업
Ⅱ. 세부사항
1. 소득	건강보험 적용대상		남편		(직장, 지역, 혼합)		건강보험료 월납입액	남편
			아내		(직장, 지역, 혼합)			아내
	• 기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니오 ※의료보험증에서 확인 가능
2.가족사항	총 부양가족 수		( ) 명			결혼기간			( ) 년
	관계		성명			생년월일			직업
Ⅲ. 검진 신청 사유서 ※필수 : 작성하지 않을 경우 심사대상에서 제외
1. 건강검진 이력(건강검진 연도) 2. 건강검진이 필요한 이유 (질병 의심증상 등 기술) 3. 기타사항
본 신청서에 작성하는 내용은 사실이며, 사실과 다름이 확인될 경우, 선정대상에서 제외되는 것에 동의하며 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 창녕군다문화가족지원센터장 귀하

【서식 2】

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2018년    월    일

동의인:          (서명)