관리번호	동래구 건강가정·다문화가족지원센터-

아이돌보미 활동 연계 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
주 소
취업 취약 유형 중복체크가능	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음				학력	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상 □ 기타( )
자격증 소지 (해당자만)	□ 보육교사 □ 간호사 □ 유치원정교사 □ 장애아관련 □ 초등학교 정교사 □ 기타 ( )				양육경험 여부	□ 있음 : 기간 ( ) □ 없음
아이돌봄 관련 이력사항	기 간	활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능요일 (중복체크가능)	□ 월요일 □ 화요일 □ 수요일 □ 목요일 □ 금요일 □ 토요일 □ 일요일 □ 언제든지 가능
활동가능시간	( ) 시 ~ ( ) 시 □ 언제든지 가능
컴퓨터 활용능력	□ 상 □ 중 □ 하 □ 미사용
자차 사용여부	□ 가능 □ 불가능
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
성격 장·단점
지원동기
아이돌보미로서의 포부
서류 : 주민등록등본 1부 / 자격증사본 1부(해당자) / 경력증명서 1부(해당자) ※ 최종합격자 제출서류 (① 아이돌보미 결격 확인서류, ② 건강진단서, ③ 급여통장, ④ 기타 서비스제공기관이 필요로 하는 서류)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 동래구건강가정·다문화가족지원센터