2018년 <함께 육아> 참가 신청서
보호자1	성명		성별			생년월일
	장애유무	유 / 무	장애명			보조기기 사용여부		여 / 부
	주소			연락처
보호자2	성명		성별			생년월일
	장애유무	유 / 무	장애명			보조기기 사용여부			여 / 부
자녀1	성명		성별			생년월일
	장애유무	유 / 무	장애명			보조기기 사용여부		여 / 부
자녀2	성명		성별			생년월일
	장애유무	유 / 무	장애명			보조기기 사용여부			여 / 부
교육 내용	‘함께 육아’를 진행하며 육아나 아동에 관련한 교육을 1회 지원합니다. 듣고 싶거나 필요한 교육 주제에 표시해 주시면 교육진행시 반영하겠습니다.
	① 자녀 양육(교육)관련				② 자녀와의 대화법 관련
	③ 공동육아 관련				④ 자녀와 함께 놀기 관련
	⑤ 자녀의 성교육 관련				⑥ 자녀의 사회적응 관련
	⑦ 부부관계 관련				⑧ 기타( )
개인 정보 제공 동의 여부	※ 상기인은 군산장애인종합복지관에서 진행하는 2018년 ‘함께 육아’와 관련하여 참여자 선정 및 관리, 참여자 지원, 개인별 이력 관리, 실적·성과 평가 및 상해보험가입 등의 목적에 따라 개인정보를 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.						□동의 □부동의
	※ 상기인은 2018년 ‘함께 육아’ 진행 중 촬영되는 사진에 관하여 복지관홈페이지 및 보도자료, 복지관 소식지에 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.						□동의 □부동의
본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다. 또한, 위와 같이 군산장애인종합복지관에서 실시하는 2018년 “함께 육아” 참여를 희망하여 기재 내용이 사실임을 서명합니다. 2018 년 월 일 보호자 또는 동 의 자 (인 또는 서명) 확 인 자 (인 또는 서명) 군 산 장 애 인 종 합 복 지 관