결혼이민자 친정방문 지원 신청서

결혼이민자 인적사항
이 름			생년월일
출신국가			혼인일자 (입국일자)		년 월 일 ( 년 월 일)
출신국 주소
현주소(한국)
연 락 처	본인010-		연 락 처		배우자 010-
방 문 가 족 사 항
성 명	여권용 영문이름 (여권 미발급자도 필수 기재)	생년월일		본인과의 관 계		직 업	비 고
첨부서류	► 신분증 사본(신청자 및 배우자) 1부. ► 가족관계증명서 1부(상세) ► 혼인관계증명서 1부. ► 출입국관한사실증명서 1부. ► 의료보험 납부영수증 1부.(최근6개월) ► 취약계층증명서, 장애인증명서(해당가정) 1부.
친정방문경험	□ 친정방문 유무 ( 회) / □ 최종 친정방문시기: ( 년 전)

□ 본인은 친정방문 지원 사업에 참가를 신청하며, 위 기재내용이 사실임을 확인합니다.

□ 본인은(결혼이민자 친정방문 지원사업) 내용을 명확히 이해하였으며, 원활한 서비스를      위해  개인정보의 수집 및 이용과 관련기관 제공에 동의합니다.

※ 심사에서 탈락 시 이의제기를 하지 않겠음.

2019년   월    일

신청자 :        (인)

영광군건강가정□다문화가족지원센터장  귀하