[붙임 1]

저소득 유모차 무상대여 신청서(안)

※ 시․군별 사정 및 세부 선정기준에 따라 변경하여 사용하시기 바랍니다.

신청자	성 명					주민등록 번 호		-
	주 소
	연락처	자택					HP
보호유형 (해당란√)		․국민기초수급자( )					․장 애 인( )
		․차상위계층( )					․다문화가족( )
		․한부모대상자( )					․맞벌이가정( )
이용아동	성 명			성별	남 여		생년월일			( 개월)
	이용기간	2018년 월~ 년 월까지 ( )
위와 같이 저소득 유모차 지원을 신청합니다. 2018년 월 일 신 청 인 성 명 : (인또는서명) 주 소 : (연락처 ) 대상자와의 관계 : 완주군수 귀하