아이돌봄 활동 연계 신청서

이    름

주민등록번호

-

연 락 처

(휴대폰/필수)                                      (자택)

거주지 주소

□ 자녀양육경험 :        년(본인의 자녀)

□ 양육경험 없다

활동수당수령계좌

① 은행명 :                   ② 계좌번호 :                                 *예금주가 본인이어야 함

취업취약계층유형

(중복체크가능)

① 국민기초수급권자     ② 차상위 계층         ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하)     ④ 6개월이상 장기실업자

⑤ 여성가장    ⑥ 고령자(만55세이상)    ⑦ 장애인(등급:     )   ⑧ 북한이탈주민   ⑨ 결혼이주자   ⑩해당사항없음

자격증 소지

(해당자만)

보육교사 자격증(   ) 간호사 자격증(   ) 유치원정교사 자격증(   ) 장애아관련 자격증(   ) 초등학교 정교사(  ) 기타(         )

경력사항

(아이돌봄 관련

활동경험 등)

기  간

활 동 사 항

기관명

년        월  ~       년      월

년        월  ~       년      월

결격여부

확    인

◯ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 하세요 (예,  아니오)

① 미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약·대마 또는 항정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ 「아동복지법」 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조 제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌등에 관한 제 2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동·청소년대상 범하여 형 또는 치료 감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동가능 지역

□  안성1,2,3동       □  공도읍       □  대덕면, 보개면      □  원곡면, 양성면, 고삼면

□  미양면, 서운면     □  삼죽면, 죽산면, 일죽면, 금광면        □ 모두가능

활동가능 시간

□ 언제든지                     □ 오전  < 6시 ~ 9시 >

□ 토, 일, 임시공휴일            □ 야간  < 17시~ 12시  새벽      >

차량소유(운전)

□ 가능     □ 불가능

활동희망 장소

□ 이용자 가정         □ 돌보미 가정         □ 육아정보나눔터        □ 모두 가능

활동참여경로

□ 관련 신문          □ 인터텟              □ 주변권유                □ 홍보물         □ 기타 (        )

아이돌보미

지원동기

(특기/ 강점 등)

아이돌보미에 대한 기타사항

건강상태	질병으로 진단받았거나, 현재 복용 중인 약물이 있으면 적어주세요. ◯ 질병 진단명 ( ) ◯ 치료 약물명 ( )	흡연
		유( ) 무( )

서류접수 :  아이돌봄 활동연계 신청서 / 개인정보동의서 / 주민등록등본 1부 / 자격증사본(해당자)/ 증명사진2매

면접합격 :  ◯ 건강진단서 1부

(B형간염 등 전염성질환 검사 표기, ‘정신질환자나 마약대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명함’문구가 반드시 기재)

위의 사항을 확인하였으며, 다음과 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다

신청일 :  2018년         월        일

신청인 :                        (서명 또는 인)

센터명	안성시건강가정·다문화가족지원센터	접수번호	2018 -