센터명		등록 No.

아이돌보미 활동 신청서

이 름					생년월일								칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
연 락 처	(자택) (휴대폰)
거주지주소
이메일주소								□ 자녀양육경험 : 년
학 력	졸업년월		학 교 명			전 공		자격증소지 (해당자만)		( ) 보육교사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 초·중등교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 기타
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급자 ② 차상위계층 ③ 저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가정 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자
활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항								기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역									자차 이용가능 유무		□ 가능 □ 불가능
활동가능시간 (중복체크 가능)		□ 정기적 등·하원시간 □ 정기적 낮 시간 □ 야간 □ 주말 □ 공휴일
근로 형태		□ 월 60시간 이상 활동 □ 월 60미만 활동
활동참여경로		□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 현수막 □ 전단지 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
첨부서류 : 주민등록등본 1부/ 채용신체검사서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)

신청일        년     월     일

신청인                     (인)

고양시건강가정지원센터장 귀하

센터명		등록 No.

자 기 소 개 서

성 명 :

성장과정
성격 장·단점
생활신조
‘아이돌보미’ 대한 직업관
지원동기 및 입사포부

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20      년    월     일

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