센터명	대구북구건강가정·다문화가족지원센터	접수번호	2018 -

아이돌보미 활동 연계 신청서
사 진 ( 4cm x 5cm )		성 명			생년월일
		연락처	(휴대폰)		양육경험	□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없음
			(자 택)
		주 소
		활동수당 수령계좌	① 은 행 명 : ② 예금주(본인) : ③ 계좌번호 :
취업취약 계층유형 (중복체크 가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위계층 ③ 저소득층(중위소득 60% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만55세 이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당 없음 ※ 표기한 경우 증빙자료 제출 바람
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증( ) 간호사 자격증( ) 유치원정교사 자격증( ) 장애아관련 자격증( ) 초등학교 정교사( ) 기타( ) ※ 표기한 경우 증빙자료 제출 바람
아이돌봄 관련경험, 이력사항	기 간			활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동희망지역 (동 단위)	□ 지정지역( ) □ 상관 없음 ※ 활동가능 지역에 활동을 하지 못하는 경우, 채용 취소될 수 있음.
활동가능시간	□ 정기적 주중 / 주말, 요일 - 요일 < 시 - 시 등 > □ 언제든지 ※ 활동가능 시간에 활동을 하지 못하는 경우 채용 취소될 수 있음.
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미(본인) 가정 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 (현수막, 안내문 등) □ 기타 ( )
서 류 제 출	필 수 : 아이돌보미 활동 연계 신청서/자기소개서/개인정보 제공·활용 동의서/주민등록등본 각 1부 해당자 : 자격증사본/경력증명서/취약계층 증명서류 각 1부
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 : 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

자기소개서

지원동기

(100자 이상)

나의

장·단점

(80자 이상)

양육 시  중요하게

생각하는점

(80자 이상)

앞으로의

포부

(80자 이상)

컴퓨터

활용능력

(해당하는 란에 ○표시하세요)

구분	상	중	하
인터넷 활용	컴퓨터관련 자격증 소지	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능	인터넷 검색가능
워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지	한글 타자로 문서작성 가능	한글 타자 가능

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

□ 제공받는 자

․ 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역시 아이돌보미 교육 기관

위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?  □ 예     □ 아니오

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 아이돌보미 정보(이력)관리

․ 서비스 활동에 따른 만족도 조사

□ 수집항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

□ 제공받는 자의 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제3자 정보제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 제공 하는 것에 동의합니다.

2018.     .     .

이름 :               (서명)

대구북구건강가정·다문화가족지원센터 귀중