【서식 6호】                                                                        < 앞 쪽 >

아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름			주민등록번호				칼 라 사 진 (3.5×4.5cm)
연 락 처	(휴대폰,필수) (자택)
거주지 주소				□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	➀은행명 : ➁계좌번호 : ➂예금주:
취업취약 계층유형	*취약계층 범주 확인 후 해당사항 모두 기록
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료 된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) >□ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □①,②,③ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항 (아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 자기 소개서 1부, 이력서 1부, 주민등록등본 1부/건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출), 자격증사본 1부(해당자), 경력증명서 1부(해당자), 개인정보 동의서1부

위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다.

신청일          년       월     일

신청인                     (서명)

아이돌보미 자기소개서

(아이돌보미를 하고자 하는 동기, 목적, 각오 등을 자유롭게 쓰세요)

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2019  년      월       일

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2019 년      월       일

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